自恋型人格，就在我们身边

很多人觉得“自恋”这个带有贬义色彩的词汇离我们很遥远，但却是临床工作中最常见的人格障碍，也是最被忽视的问题，它是很多心理问题背后的症结所在，比如：自我否定、抑郁、焦虑、社交恐怖、不安全感、孤独、空虚、甚至自杀，它是很多心理疾病久治不愈、治疗效果不好、反复发作的元凶。

如果提到自恋让人觉得遥远，提到强烈的自卑感、完美主义、对他人的负面评价极度敏感、对自己苛求、极度渴望赞美、在他人身上感受到嫉妒或嫌弃，以上的特质会让非常多的人感到熟悉，其实这些恰恰是自恋型人格障碍的表现。虽然这个疾病名称让人抵触，但它的内容却和很多人的心理健康息息相关，所以让更多的人了解自恋型人格障碍是非常重要的。

两种类型：

自恋型人格障碍和其他9种人格障碍一样，都是自幼逐渐形成、长期存在的一种对自我和他人的负面感受以及负面的人际互动模式（见我的文章《人格障碍：人际关系、亲密关系的障碍》）。它包括夸大型和脆弱型两种类型：

I.夸大型（或厚脸皮型，显性）

也就是美国精神障碍诊断标准DSM-5-TR中描述的自恋型人格障碍，它的发病率高达6.2%，表现为觉得自己无所不能、高傲自大、有特权感并要求被特殊对待、难以觉察他人的感受和需求、通常只关注自己的感受、需要成为焦点、情感受到伤害表面上满不在乎、无限地需要赞美。美国总统特朗普被很多学者认为是典型的夸大型自恋人格，他的行事风格和谈吐举止无不流露着高傲和对他人的贬低，他的无所不能感被戏称为“懂王”，他还认为自己的头像应该被印在美元上甚至雕刻在总统山上，但他无非是高功能的，也就是有能力获得巨大的成功。自恋只有长期缺乏弹性、适应不良、或感受到主观痛苦时才属于疾病。

II.脆弱型（或薄脸皮型，隐性）

虽然没有被诊断标准所收录，但是很多心理学家都认可脆弱型自恋的存在，它的占比在我的临床观察中是远远多于夸大型自恋的。很多人会在脆弱型自恋中找到自己的影子：自卑感、无价值感、对他人的反应高度敏感、压抑害羞、关注他人的态度寻找被冒犯或批评的蛛丝马迹、避免成为焦点、情感上容易受伤害、容易感受到羞耻感或被羞辱。

很尴尬的是，虽然一大半的时间我从事心理治疗的主题都是和脆弱型自恋相关的，但由于诊断标准里没有提到，加上自恋型人格障碍名称上带有的贬义，所以我通常并不会和患者分享这样的诊断，因为结果往往不是伤害到患者的自尊就是让对方产生怀疑。

截然不同的两种类型为什么都是“自恋”？

我们可以看到这两种类别看起来截然不同，甚至某些方面完全相反。为什么它们都是自恋型人格障碍呢？其实它们只是表面上看起来不同，而内在是有非常大的共性的：

1.强烈的自卑感和优越感：

为什么夸大型也是自卑的呢？又为什么脆弱型也具有优越感呢？这里要涉及到一个心理学概念“防御”，因为他们都需要高傲的优越的自我感受这件心理“铠甲”来防御和保护内在非常脆弱易受伤害的自卑感，面对批评或失败带来的伤害，会以蔑视、狂怒或反击来回应。

2.完美主义：

和强迫型人格障碍对秩序、细节、规则上对完美的追求不同，自恋型人格障碍追求完美的“闪亮的”成就、权力、才华、自我表现、外貌、理想的爱情或伴侣，来过度补偿内心中贫乏、无价值、暗淡的感觉，但因为完美的事物并不存在，他们常常因此而失望、痛苦。

3.共情能力/同理心受损：

夸大型前面提到是不愿觉察别人的感受和需求的，脆弱型有着更好的共情能力，他们常常在捕捉猜测别人的感受，但由于总是容易把别人的看法理解为负面的，共情能力常常是被歪曲的。

4.嫉妒、鄙视他人：

他们与他人的关系是充满竞争的，非常需要在竞争中获胜来维持自尊，所以如果别人拥有一些美好的东西时，会觉得嫉妒，觉得自己更配拥有，而因为无法拥有而愤恨；他们自身的优越感也会自然伴随着对他人的贬低，只是很多患者觉察不到这一点，但和自恋型人格障碍患者相处的人会常常体会到被鄙视、轻视、或无视的不适感甚至愤怒。

人为什么会变得自恋？

共情能力的不足是自恋型人格障碍的先天生物学基础，而长期来自养育者的忽视、苛求、羞辱、贬低等负面的互动，更多地塑造了自恋型人格障碍，他们的养育者往往也是自恋的，难以感受到孩子的感受和需求，无法给予孩子充分的理解、关注、认可和欣赏，因为他们自身也没有得到过这些，所以并不知道如何温暖体贴地和孩子相处，相反有时孩子不知不觉成为了实现养育者自我价值感的工具。

共病（同时存在其他诊断）

自恋型人格障碍面对失败或不完美时自尊和自我价值感受到巨大威胁（而健康人在失败和不完美时并不会威胁到自我价值感），会引起强烈的自卑、羞耻、自我批评从而导致抑郁障碍，包括抑郁症和长期慢性的恶劣心境。共病焦虑障碍同样常见。此外25%的患者还会合并情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动的边缘型人格障碍（见我的文章《自残=抑郁症？谈边缘型人格障碍》）。

心理治疗（而非药物）

之所以有必要治疗自恋型人格障碍，是因为它和健康的自信有很大区别，它的本质是自卑而非对自己价值肯定的自信，即便有些人可以获得成功，但也是被害怕被人否定和贬低的焦虑感所驱使的，而非被积极的心理力量所推动，而相比可以获取成功的高功能患者，多数患者的社会功能不同程度上受损，会因为害怕失败、被批评或羞辱而放弃很多自我实现的机会或者更严重的人完全没有办法正常学习、工作或建立人际关系、亲密关系。

治疗自恋型人格障碍的主要方法是长程心理治疗，包括心理动力学治疗、心智化疗法、图式治疗，推荐每周两次（可根据经济条件调整为一次或三次），通常需要持续3年以上，看到这样的疗程会劝退很多人，尤其与他人建立一段长期而深刻的关系本身对自恋型人格患者来说就是一个很大的挑战，高期待落空的失望、关系中被伤害（比如：羞辱、控制）的恐惧等困扰也会在治疗关系中重现以至于在治疗的不同阶段让患者想要离开，但由于自恋型人格障碍的形成过程至少在十多年以上，没有办法通过快速的疗法带来改变，而相比去忍受自恋型人格障碍在未来数十年对自己的价值感造成威胁，引起一系列长期的抑郁、焦虑、愤怒、空虚、缺乏意义或孤独感从而严重影响到生活质量，如果治疗费用不会给患者造成很大负担，坚持几年的治疗其实是很值得的。

心理动力学治疗的原理包括两方面：

首先是治疗关系的建立，相比患者曾经长期经历过的不被理解、需求被忽视、被苛求和贬低，治疗关系提供的共情、理解、尊重、包容逐渐为患者带来新的体验；其次是对潜意识的深入探索和理解，帮助患者觉察和拓展那些没有觉察到的感受、幻想、人际互动、治疗关系中遇到的困难等方面，为患者带来更多的自我理解、自我照顾、增加掌控感。通过两方面的努力，逐渐让患者看到内在的价值感，而不再需要用优越感和对他人的鄙视来捍卫自尊，在人际关系、亲密关系中找到更多安全感和温暖，逐渐卸下闪亮却沉重、冰冷、坚硬的铠甲。

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作者：陈伟医生